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Este trabajo parte de la idea de que quizás los continuos fracasos y las inadaptaciones a la norma de algunas personas que acuden a los recursos residenciales del sistema predominante, sean a causa de la Institución, y no de la persona o su momento vital. Por ello, hay que renovarse, innovar, moverse, estudiar, observar, analizar, conversar, co-crear y conseguir diseñar un sistema que luche contra el Sinhogarismo de forma adecuada, activa y fuerte, un sistema que quizás también fracasará pero, cuanto menos nos enseñará en qué estamos fallando. En este sentido se aboga por la adecuación de la red a la persona, y no la persona a la red.
Se encuentra en cuestionamiento no el modelo terapéutico, sino el meritorio y se aboga por la complementariedad de los recursos residenciales y no por una única “forma de hacer”. Pero este arduo objetivo no se puede conseguir sólo con un programa, sino que es necesario varios programas y servicios que incluyan información, albergues de emergencia (pero que sean lo que su propio nombre indica, de emergencia, puntuales, no que se conviertan en la única opción residencial para algunas personas), pisos de acogida, comunidades terapéuticas, provisión de viviendas independientes… que trabajen como un todo efectivo en la lucha contra el Sinhogarismo. Debemos empoderar a las personas para superar barreras que obstaculizan el conseguir un hogar permanente y acceder a la red de apoyo y salud.
Parece oportuno plantearse la separación entre lo terapéutico y lo social, entre los tratamientos y la garantía de derechos, siempre pensando en el ámbito individual, personificando cada intervención. La detección de la necesidad y planteamiento de objetivos no dependería de las personas de referencia, sino del usuario y la entidad sería la encarhada de establecer las acciones. Es un gran avance que añade Housing First, lo que enriquece mucho la intervención.
El hecho de “fracasar” (en el sentido de no alcanzar los objetivos impuestos de forma externa por un sistema meritorio) en un piso de acogida o en un albergue no significa necesariamente el fracaso en una vida independiente, pues aparte de que en muchas ocasiones estos lugares difieren mucho de un hogar, la mayoría de las sanciones impuestas a los usuarios son a causa de recaídas en el consumo, problemas relacionados con la convivencia grupal, reticencia a participar en las dinámicas diarias tales como salidas o talleres, pero estas sanciones no suelen estar relacionadas con habilidades o destrezas relacionadas con la vida independiente. Además, en muchas ocasiones, debido a las fuertes normas establecidas y a la organización diaria, la persona tiene poco poder de decisión y autodeterminación, en definitiva, poca autonomía, lo que resulta paradójico pues estos lugares son los supuestos antecesores a la vida autónoma e independiente en el Sistema Meritorio.
La posibilidad que concibe la metodología Housing First de trabajar todo el tiempo y el espacio necesario para cada persona, en contraposición a una ideología que sanciona ( expulsiones que en muchos ocasiones se generalizan a otros centros de la comunidad, no solo donde se realizó la conducta inapropiada para la mirada de la Institución) y tiene carácter temporal, aporta a la persona un lugar de pertenencia y certeza hacia el día a día y el futuro, que en muchas ocasiones se traduce en motivación y esperanza.
Es una ideología que lleva poco tiempo establecida como tal en nuestro territorio, aunque ya llevaba tiempo en las mentes de muchas personas vinculadas con la red de atención socio sanitaria y la lucha contra el Sinhogarismo. No se debe caer en el error de implantar una copia de experiencias en otros lugares, sino que se debe adaptar a nuestro espacio y a nuestro tiempo, es decir, a la realidad del entorno en el que se vive, a la realidad de la exclusión residencial en nuestro Estado, teniendo en cuenta nuestras debilidades y fortalezas.
Por ejemplo, para la modalidad Pathways Housing First, teniendo en cuenta la rica red de recursos sociales (Centros de día, Centros de Inserción Social, Centros Ocupacionales) y sanitarios ( Centros de Salud Mental, Hospitales,…) de carácter público que presenta nuestro contexto (pero si bien es cierto es importante que vayan avanzando en cuanto a filosofía de atención al nivel de las innovaciones que surgen en materia de exclusión social) tiene sentido aplicar la modalidad “Intensiva Case Management” y trabajar la accesibilidad a esta red de recursos en lugar de “Assertive Case Management” que tiene más sentido en Estados Unidos y otros lugares donde los recursos públicos son prácticamente inexistente, sin embargo, debemos valorar el caso concreto e individualizar el apoyo y la atención, por lo que no sería descartable.
Se intuye y parece oportuno según lo extraído de las experiencias relatadas, tener en cuenta también la capacidad hospitalaria de nuestro sistema sanitario ( las plazas de camas en los hospitales) que resulta limitada y el estigma, por lo que seguir manteniendo y fomentar lugares como las residencias Atsedena (2008), Aukera (2011)y Bidexka (2013) donde se aplican Housing Health resulta muy interesante al hilo de la realidad , pues precisamente el recurso surgió en respuesta a las 101 altas hospitalarias al año en el hospital de Basurto destinadas a vivencia su convalecencia en situación de calle y sin apoyo económico ni social (Ortiz de Zarate, 2016) .
Por otro lado, la posibilidad de reconstruir instituciones de alojamiento ya existente en nuestro territorio y modificarlos hacia la modalidad Comunal Housing First, si bien esta modalidad incumple algunas premisas del Modelo Housing First, resulta interesante, en el sentido de que daría una respuesta rápida de alojamiento (pues son estructuras físicas ya construidas, solo cambiarían estructuras de trabajo) y más numerosa. En estos lugares, aunque no sean viviendas independientes, se intentaría fomentar la autodeterminación y la privacidad, la no permanencia condicionada a logros sociales o sanitarios, la no imposición de normas estrictas y la no temporalidad. Además, solventarían el miedo a la soledad y a la transición a un hogar independiente para las personas que perciben esa transición complicada.
Además teniendo en cuenta la realidad de crisis económica que impera en nuestro territorio, la dificultad de incorporación al mercado de trabajo y los numerosos desahucios, parece interesante la modalidad Housing First Light enfocada hacia estas personas que si bien no se encuentran en situación de exclusión residencial, si presentan riesgo de sufrirla (familias que no pueden hacer frente al pago de la hipoteca o alquiler, jóvenes sin recursos ni apoyos, situaciones de violencia de género que quieren empezar una nueva vida,…). Por ello, a mi parecer, el carácter preventivo de esta modalidad resulta muy interesante al hilo de nuestra realidad. Si bien es cierto que ya existen recursos destinado a esta problemática, tales como el programa de Intermediación en el Mercado de Alquiler de Vivienda Libre (ASAP) que tiene como objetivo la incorporación de viviendas de titularidad privada al mercado a un precio asequible, un apoyo en este sentido mediante Housing First Light puede ser una opción a considerar. S ofrecerían, por ejemplo servicios de asesoramiento económico para asegurar el pago del alquiler y otras facturas, entre otras acciones.
Hay muchas iniciativas en cuanto a inserción residencial y dotación de vivienda social, pero no persiguen los mismos objetivos, apoyo, atención y desarrollo que la metodologíapresentando en este trabajo, pues se encuentra más destinada a la dificultad de acceso a la vivienda que a una carencia de oferta, fomentando el eliminarlas prácticas mercantilistas, consumistas y excluyentes.
Si bien es cierto que hay entidades Provivienda que está llevando a cabo procedimientos parecidos, y que muchos aspectos de la filosofía Housing First ya lo llevan cabo muchos profesionales de la red asistencial, no obstante es una perspectiva que debe generalizarse e internalizarse más allá de casos concretos o excepciones a la regla.
Por ello, en mi opinión y habida cuenta de los extraído de las lecturas, contrastes y experiencias, un modelo idílico que luche contra el Sinhogarismopresentaría, a parte de los recursos existentes que si bien funcionan para muchas personas (modificando algunas perspectivas, como la ética del poder) , debería además incluir esta metodología Housing First y sus diferentes modalidades como un todo complementario eficaz y eficiente, pues debemos “Reconocer que la opinión y situación vital de la persona usuaria retroalimenta las decisiones políticas en materia social” (Ortiz de Zarate, 2014). Es deber social dar respuesta a esta realidad y no invisibilizarla.
Resulta oportuno señalar, si bien el Modelo presenta grandes ventajas, no debemos caer en el error en que proveer una estabilidad de vivienda sea la “panacea” y la solución a una problemática tan compleja, sino que, una vez las personas estén alojadas, debemos concretar otras necesidades derivadas del Sinhogarismo y satisfacerlas creando prácticas necesarias dentro del programa , como entrenamiento en habilidades de la vida diaria, oportunidades laborales, reducción del riesgo y el daño, gestión de la enfermedad mental si la hubiera…pero desde el respeto a la libertad de la persona usuaria y el fomento de la autodeterminación y la individualización.
Debemos además ser cautos, apostando también por la perspectiva ética, por la prudencia y el respeto, con los límites de la metodología Housing First (soledad, transición vida independiente, riesgo de mayor consumo,…) y a la valoración de los resultados de experiencias fuera de nuestro contexto, pues por ejemplo no siempre las evidencias han sido con personas con alto riesgo. Además, pensar que un recurso y una única forma de hacer serían válidos para solventar la gran problemática del Sinhogarismo, que si algo la caracteriza es que es multicausal, no sería realista. Por ello debemos abogar por la complementariedad, la visualización de la realidad, la mirada crítica y la continua renovación basada en el ensayo-error.
En cuanto a la dimensión económica, en un principio al pensar en este Modelo, podemos caer en el error de valorarlo como muy costoso y desmesurado pero, como ya hemos señalado, Housing First se ha asociado con la reducción en el uso de servicios costosos financiados con fondos públicos. Por ejemplo, las personas sin hogar, debido a las desavenencias del día a día en la calle, son bastantes frecuentes en las asistencias médicas de urgencia, en este sentido Housing First además de proveer alojamiento con lo que se eliminarían los problemas de salud derivados de un día a día en la calle, además fomentaría el uso de la sanidad ordinaria, por ejemplo de un médico de cabecera, con lo que se podría evitar en gran medida las emergencias sanitarias (Mackelprang, Collins and Clifasefi, 2014)
La ausencia de vivienda estable, un hogar en malas condiciones y la pernocta a la intemperie, se encuentra fuertemente asociado con bastantes condiciones de salud, lo que se convierte en un gran consumo de urgencias médicas y problemas psicológicos como ansiedad o estrés derivados del sufrimiento de una enfermedad física. El no tener una casa plantea grandes dificultades en el día a día para mantener un estado de salud óptimo, desde la falta de agua potable de forma inmediata, dificultades para la higiene y el secretado, mayor contacto con organismos infecciosos vivos, dificultades para almacenar comida y que se mantenga en buen estado, transmisión de enfermedades por hacinamiento, problemas respiratorios por mala ventilación y humedad, problemas cardiovasculares por el frío que imposibilita el mantener una temperatura corporal adecuada , enfermedades infecciosas por la antigüedad del mobiliario o la suciedad, mayores lesiones por viviendas no adaptadas o inadecuadas así como la propia calle para personas con problemas de movilidad (Krieger et Higgins, 2002.)
En cuanto a la salud mental, una temperatura corporal alta está asociada con irritabilidad e intolerancia social, por el contrario una temperatura corporal baja está relacionada con ansiedad y depresión. Un estudio de Glasgow demostró que la humedad estaba asociada con problema de salud mental(Hopton and Hunt, 1996)y el hacinamiento está relacionado con un estrés psicológico (Gabe J. et Williams P., 1993).
El ruido excesivo puede causar insomnio y problemas de sueño, que se traduce en estrés psicológico y activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y del sistema nervioso simpático , por lo que se produce gran sensación de malestar por las continuas respuestas a estresores ambientales negativos (Henkin and Knigge, 1963). Por no hablar de pernoctar en la calle sin poder dormir por el miedo a recibir una agresión física, accidentes voluntarios y robos , lo que puede causar confabulaciones de persecución y excesiva desconfianza, lo que condiciona el contacto social y produce gran estrés psicológico.
El tener en cuenta todo esto y el provenir una estabilidad de hogar lleva, sin lugar a dudas a una dignificación vital, que es lo más importante, y a grandes ahorros en el ámbito sanitario, que compensarían en gran medida los gastos de un programa bajo estas característica.
En una revisión sistemática que se realizó desde 2007 hasta la actualidad y que se centró específicamente en las compensaciones de costes de los programas de HF concluyó que si bien hay algunas dudas sobre si los programas de HF se pueden “pagar por sí mismos”, teniendo en cuenta la certeza de compensaciones de costes significativos, junto con sus beneficios para los participantes, Housing First sería una aplicación más eficiente de los recursos que los servicios tradicionales(Becker et al., 2012)
Si bien una evaluación económica es importante, sobre todo en términos de financiación, no debe guiar la intervención o actuación en este tipo de contextos y momentos. La provisión de vivienda y la lucha contra el Sinhogarismo, a mi parecer, debería ser cuestión de política social, ya que el derecho a una vivienda digna es un derecho constituyente, siendo su dotación deber de la Administración a través de una coordinación adecuada con las entidades sociales en términos de apoyo y asistencia social.
Por el poder del estigma y por lo novedoso de esta iniciativa, debemos implementar medidas que fomenten la inclusión social y disminuyan la opresión del estigma, con el fin de concienciar a toda la población en una lucha que incumbe a todos. Conocer las demás realidades puede proveer a la ciudadanía de una gran tolerancia y aceptación, siendo lo idóneo que la comunidad fuera un agente imprescindible más del modelo.
La implantación del Modelo en un nuevo contexto debe hacerse de forma progresiva y gradual, fomentando una adaptación paulatina a la realidad social y sus características. Debe existir un trabajo previo didáctico e informativo entre los profesionales de las entidades con el fin de adecuar estas nuevas formas de hacer, alejándonos de la ética del poder y aumentando la relación de confianza con el usuario, diseñando las intervenciones más desde las cualidades que desde la carencia, adaptando el modelo pero sin fomentar los perfiles y el filtrado. Es preciso ser cautos y valorar que algunos aspectos de la Metodología no se se encuentran bien definidos e irán definiéndose con la experiencia y práctica, por ejemplo la delgada línea entre autonomía-no autonomía y dependencia o no dependencia.
Para futuros estudios de la Medología, convendría incorporar perspectiva de género, pues la realidad de la mujer y el hombre, en cuanto a causas y consecuencias de la exclusión residencial varían, siendo la mujer en ocasiones invisibilizada en los recursos de asistencia.
Cristina Ortega
Psicóloga e investigadora social
