Otras maneras de pensar la red asistencial y los dispositivos de atención ciudadana

En nuestra práctica, no son pocas las ocasiones en las que nos vemos interpelados a preguntarnos por nuevos lugares y maniobras que permitan poder alojar a aquellas personas que no pueden seguir los itinerarios marcados, y que nos convocan a nuevas búsquedas. Cada disciplina se ve empujada a re-inventarse, a investigar nuevas maneras de pensar la profesión, la red asistencial o los dispositivos de atención ciudadana (Salud Mental, educativos, sociales). Hoy, más que nunca, necesitamos espacios de reflexión conjunta, “entre varios”. Trabajar en red implica que la red pueda alojar la particula­ridad de cada uno, de cada situación particular, y de cada disciplina. En caso contrario, quedaríamos atrapados en la red, que haría la función de una tela de araña paralizante.

Propongo pues abrir una pregunta en torno a la necesidad (o más bien, la posibilidad) de trabajar desde la ética de la construcción del caso en red y en consecuencia atender a la incorporación de dispositivos de conversación interdisciplinar en el panorama actual de la Salud Mental comunitaria, la exclusión social y las adicciones.

Jornadas Cátedra UNESCO, Junio 2015, Universidad de Deusto

En primer lugar pienso que hay dos signos de época que es fundamental señalar: Por un lado, la diversificación asistencial (es decir, la cantidad de servicios educativos, Salud Mental, exclusión social, toxicomanías, etc.) de la red de atención social y, por otra parte, la pérdida o el déficit de autoridad del profesional en nuestro contexto.

Ante esto, es urgente interesarnos por la posibilidad de pensar la atención de los casos en términos de colaboración entre profesionales y servicios. Nuestra hipótesis en este sentido podemos aislarla en una frase, en una máxima con la que, pienso, todos estaremos de acuerdo: “hoy en día, el tratamiento es la red” (Ubieto, 2012). Hemos pasado, pues, de un tratamiento más unificado donde el paradigma fundamental era la figura del médico dotado de una autoridad notable, del Uno de la modernidad más reciente nos hemos ido deslizando durante las últimas décadas hacia el “entre varios”, a la atención diversificada y en red, más propia de la postmodernidad líquida (Bauman, 2007), o si lo prefieren, de la diversificación asistencial y la extensa red de servicios que propone el actual programa institucional.

En este contexto, podemos pensar que la relación asistencial tal y como hoy la conocemos responde, en gran medida, a los siguientes rasgos. Destacaré tan solo tres de ellos:

  1. La pérdida de calidad y cantidad del vínculo profesional-sujeto. Que se ha transformado en un encuentro cada vez más fugaz, de corta duración y siempre con la mediación de alguna tecnología (Ordenador, pruebas, informes, bases de datos, protocolos, prescripciones…). Por ejemplo, el protocolo actual de la visita de atención primaria en un Centro de Salud nos da una ligera idea de este pasaje, en la que el médico presta más atención a los requerimientos de la aplicación informática que a la escucha del propio paciente, al que apenas mira.
  2. El aumento notable de la burocracia en los procedimientos asistenciales. La cantidad de informes, evaluaciones, cuestionarios, aplicaciones, que un profesional debe rellenar, superan ya el tiempo dedicado a la relación asistencial propiamente dicha.
  3. La coordinación entre profesionales y recursos queda reducida al intercambio ocasional de informes, conversaciones telefónicas o emails, cuyo principal eje y sostén es la derivación.

Estas características configuran una nueva realidad marcada por una pérdida notable. La que se deriva de la sustitución del propio juicio de los profesionales (elemento clave en la praxis) en detrimento del protocolo monitorizado. Como correlato a este hecho tenemos la reducción del sujeto atendido a un elemento sin propiedades específicas (homogéneo, contable y categorizado). Esto, no es ni más ni menos, que la consecuencia lógica del afán reduccionista que trata la complejidad de la vida humana mediante razonamientos y procedimientos simplificados, reduccionistas. En nuestro caso, de aquello que se manifiesta con la forma de una adicción, una crisis, o sin ir más lejos, aquello que el programa actual de la gestión pública nomina bajo la rúbrica “exclusión social” y que engloba una cantidad de personas con múltiples problemáticas muy diferentes según los casos. En consecuencia, este modelo organizativo responde, cada vez más, a operaciones de vigilancia y control (si me permiten la expresión), disfrazadas de medidas de optimización de recursos.

En definitiva, hemos de estar advertidos de las peligrosas derivas de algunos de estos reduccionismos imperantes, entre los que podemos destacar dos de ellos por su especial trascendencia y actualidad. Nos referimos a los determinismos tanto biológicos como genéticos que en ocasiones derivan en planteamientos que parecen negar la complejidad radical del ser humano, la multidimensionalidad de las causas del malestar subjetivo y social, en su afán por la homogeneización, la categorización y el aislamiento de una única causa (mítica) capaz de explicar toda la problemática vital.

Como decía, ante este panorama, nosotros sostenemos que necesitamos un “método” y un tiempo para poder pensar: interesarnos por lo particular de las personas que atendemos y también, por qué no decirlo, de la particularidad de nuestro acto (de aquello que ofrecemos al otro para hacer posible un cierto efecto de lazo social). Poder pensar más allá de la inmediatez que tan habitualmente reina en nuestra práctica, en ocasiones secuestrándonos de nuestro propio cometido. En este sentido, la realidad actual de muchos equipos profesionales es que ese espacio colectivo, destinado a la conversación entre disciplinas, servicios y profesionales, o bien no existe o, si está previsto, acaba siendo devorado por la contingen­cia de las urgencias, de aquello del día a día que siempre se impone como un imponderable que impide realizar lo importante.

Este grado de incertidumbre, unido al tipo de problemáticas que atendemos, hace que el nivel de angustia y de implicación emocional del profesional sea alto, y el profesional corra el peligro de responder a esa angustia de diversas maneras. Bien por la vía del impasse de la impotencia, lo que nos empuja en ocasiones a proveer de toda clase de recursos sustitutivos (prestaciones sociales, medicación rápida, actuaciones de urgencia…) o bien por la vía de la inhibición, es decir, el profesional no puede sostener su acto y se detiene ante él, inhibiéndose. También cabe otra modalidad de respuesta por parte del profesional, por la vía del pasaje al acto en términos de segregación, poniendo al otro en la situación de hacerse expulsar del dispositivo en cuestión. Es una respuesta inadecuada profesionalmente, pero lógica y comprensible desde el punto de vista subjetivo del profesional.

Finalmente, sostenemos (y lo constatamos en nuestra práctica) que abrir la conversación entre los profesionales permite a estos la posibilidad de pensar su acto y ponerlo en juego. Al compartir las dificultades del caso y ponerlas en común, esto nos permite tomar cierta distancia de la propia angustia y no vernos en la imperativa tesitura de tener que responder solos; de manera hiperactiva, irreflexiva, urgente, segregativa…

Cosme Sánchez Alber

Jornadas Cátedra UNESCO “Drogas y Regulación. Diálogos entre latinoamérica y Europa”

Bilbao, 19 de Junio 2015, Universidad de Deusto

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